МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья
Московского государственного медицинского университета
им. И. М. Сеченова

Н. К. Дзеранов
Л. М. Рапопорт

ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Практические рекомендации
Москва 2011

ЦИТРАТНАЯ ТЕРАПИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

До настоящего времени для большинства врачей основным методом лечения мочекаменной болезни остается оперативное удаление мочевых камней тем либо иным методом. Безусловно, в этой области достигнуты определенные успехи. Внедрены новые методы дистанционного и эндоскопического дробления камней, которые наряду с высокой эффективностью удаления камня, уменьшили количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Но ни одна из операций не исключила их, а в 20% случаев привносят дополнительные осложняющие факторы, способствующие рецидиву заболевания! Более того, процент рецидива мочекаменной болезни остается на прежнем уровне — 38–42%. Все это обусловлено тем, что до настоящего времени не внедрены в широкую клиническую практику методы профилактики болезни, основанные на исследованиях химического состава мочевых камней и обменных нарушений у конкретного пациента. Без изучения обменных нарушений в крови и моче пациента невозможно рекомендовать диету, лекарственные препараты и какое-либо санаторно-куротное лечение. Такое лечение может принести больше вреда, чем пользы. А ведь сегодня доказано, что есть камни, которые могут быть растворены, независимо от их размера и расположения в мочевыделительной системе, другие приостановлены в их росте. Современные лекарства, среди которых ведущая роль отводится цитратным препаратам, при правильном их применении позволяют избежать тяжелых травматичных оперативных вмешательств.

К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная. Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также сделать предположения о процессах его роста и развития. Таким образом, исследования элементного и фазового составов, а также макро-, микро- и атомно-кристаллической структуры мочевых камней являются необходимым элементом клинического обследования больных МКБ (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Голованов С.А., 2003).

Физическим методом определения состава мочевых камней является: инфракрасная спектрофотометрия [ИКС] Достоинства ИКС заключаются в использовании минимального количества исследуемого вещества и быстроте получения спектров достаточной специфичности.

Анализ элементного и фазового составов мочевых камней — важный элемент современных исследований мочекаменной болезни, изучающих особенности распространенности заболевания (Arias Funez F et al., 2000).

Каждый больной имеет право (и должен знать), какого химического состава у него камень!!!

Что же такое обменные нарушения?
Это нарушение метаболических процессов в организме, что в свою очередь ведет к повышению концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное повышение их выделения почками. Это приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием для образования мочевых камней. Для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, лимонная кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. Как правило, у подавляющего числа больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах.

Одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является и концентрация водородных ионов, выраженных в значениях РН мочи.

Таким образом, учитывая сохраняющуюся актуальность и клиническое значение исследования элементного и фазового состава мочевых камней и их физико-химических характеристик, перед цитратной терапией необходимо решить следующие задачи:

  • изучить фазовый и химический состав мочевых камней;
  • оценить микроструктурную плотность (HU) камней при помощи спиральной компьютерной денситометрии;
  • исследовать обменные нарушения в крови и моче больного, показателя, на основании которого вырабатывается консервативная терапия и осуществляется контроль за эффективностью лечения!
  • исследовать мочу на наличие инфекции мочевых путей (посев).

Высокую эффективность цитратной терапии в профилактике рецидива кальций-оксалатного камнеобразования отмечают ряд авторов (Дзюрак В.С., Савчук В.И. и соавт., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Как отмечают Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт. (2000), наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), комбинированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%).

Авторы подчеркивают актуальность профилактики кальций-оксалатного камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке.

Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты рецидивного и резидуального кальций-оксалатного камнеобразования в 2 раза (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G et al.,1994). По данным Ettinger B., Par C.Y.C et al. (1997), эффективность профилактической цитратной терапии (калий-магниевый цитрат) при кальций-оксалатных камнях составляет 85%.

Одним из широко назначаемых цитратных препаратов в лечении мочекаменной болезни является БЛЕМАРЕН и др. Принципиальное преимущество препарата Блемарен («Esparma GmbH», Германия) перед другими цитратными препаратами заключается в преобладании в нем лимонной кислоты над ее солью, значительную же часть буферной функции выполняет гидрогенкарбонат калия. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, где содержание калия в организме имеет клиническое значение (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф., 1999). Пероральный прием Блемарена обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, не изменяя кислотно-основного баланса крови; суточная доза калий-натрий цитрата в 66 — 110 мг. Не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрогенкарбоната в крови. Цитрат связывает ионы кальция на всем своем пути от желудочно-кишечного тракта, где он снижает всасывание кальция, до мочевых путей, где этот эффект наиболее активен в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.

Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов и, в первую очередь, оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов, повышая тем самым ингибирующую активность мочи (Дзюрак В.С и соав., 2001; Butz M., 1987, 1989; Maisonneuvel N., et and. 2001; Poulsen P.B., et and 2001).

Для профилактики рецидива уратных, кальций-оксалатных или смешанных уратно-оксалатных камней (после удаления камня оперативным путем) рН мочи в течение суток следует поддерживать в пределах 6,4–6,8. Средние суточные дозы препарата колеблются в пределах 6 — 18 г, равномерно (3-кратно) распределенные в течение дня. Для проведения литолитической терапии (растворение) мочекислых камней рН мочи в течение суток должна находиться в диапазоне 7,0 — 7,2.

Методика проведения цитратной литолитической терапии
Перед назначением любого медикаментозного препарата необходимо максимально полно установить патологические метаболические нарушения, напрямую либо косвенно влияющие на процесс камнеобразования включая:

  1. Наследственный анамнез МКБ
  2. Пристрастия в диете, водный режим
  3. Прием лекарственных препаратов
  4. Наличие сопутствующих заболеваний (подагра)
  5. Состояние обменных нарушений (гиперурикурия, гиперурикемия)
  6. Состояние инфекции мочевых путей

Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, растворяются хуже и при более длительном лечении. Камни, состоящие из урата аммония, практически нерастворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).

Прежде чем назначать препарат Блемарен, пациенту необходимо дать четкое представление о том, что эффективность лечения во многом будет зависеть от самого больного, его желания и регулярности выполнении предписанных урологом рекомендаций. Консервативное лечение мочекаменной болезни сродни лечению сахарного диабета, успех которого во многом зависит от самого больного.

Итак, перед выбором дозировки препарата Блемарен необходимо в течение 4–5 дней посредством индикаторных полосок замерять рН мочи в строго определенное время суток: 07 ч — 14 ч — 19 ч (или 08 ч — 15 ч — 20 ч).

Для получения истинных колебаний показателей рН в эти дни больной не должен изменять свою обычную диету водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные пациент заносит в дневник с определением в последующем средних значений рН мочи для утренней, обеденной и вечерней мочи. После этого, на первом этапе больному рекомендуется строго индивидуальная диета:
— ограничение (вплоть до исключения) таких продуктов, как: мясные продукты (красное мясо), их производные и субпродукты, жирная рыба, грибы, крепкие спиртные напитки, красное вино, бобовые культуры, темное пиво, шоколад, крепкий чай и кофе, соленья, копчености, щавель, сельдерей, перец;
— водная нагрузка должна быть увеличена на 30% от обычного приема, равномерно распределенная на дневное время суток.

В этот период в течение 4–5 дней больной вновь должен измерять индикаторными бумажками рН мочи в те же самые промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяют добиться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. Предположим, что больным получены следующие показатели; (табл. 1)

Во всех 3 измерениях рН-показатель оказался ниже необходимых величин (кислая реакция мочи). В связи с этим больному назначается минимальная дозировка цитратной смеси — Блемарена по 1 таблетке 3 раза в день. Прием таблеток необходимо осуществлять только после еды и их растворения в воде! Если при приеме препарата больной отмечает индивидуальную непереносимость, или после приема обостряются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, больной обязан проинформировать об этом лечащего врача, а не прекращать самостоятельно приема препарата.

Пациентам с нарушением пуринового обмена дополнительно назначаются урикостатики (аллопуринол), при наличии обменных нарушений в виде оксалурии+гиперурикемии используется окись магния, при наличии обменных нарушений в виде гиперкальциурии+гиперурикурии добавляется гипотиазид в обычных дозировках, рекомендуются щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская, смирновская).

Начав прием Блемарена и соблюдая рекомендованную диету, больной продолжает регулярно измерять и контролировать рН мочи утром, в обед и вечером. Спустя 4–5 дней снова выводятся средние показатели рН, с которыми должен быть ознакомлен лечащий врач-уролог.

В результате цитратной терапии у больных впервые могут определяться изменения в показателях рН, переводящие средние показатели мочи в щелочную реакцию. Зачастую именно в этот период и происходят ошибки в приеме препарата больными. Получив в утренней пробе низкие показатели, больные сразу увеличивают утренний прием Блемарена, что является существенной ошибкой, так как этот утренний прием препарата изменит показатели дневного показателя рН, а дневной прием лекарства повышает вечерний показатель и т. д.

Как же надо поступать в аналогичных ситуациях? Рассмотрим на примере. У вас получились следующие средние показатели:

Показатели утреннего и дневного рН остаются недостаточными для растворения камня, тогда как в вечерние часы достигнута оптимальная доза. Это означает, что необходимо увеличить вечернюю и утреннюю дозировку, а дневную дозу оставить без изменений(табл. 2).

Повышать дозу Блемарена рекомендуется постепенно по 0,5 таблетки, чтобы не получить резких колебаний рН. Увеличив дозировку, больной в течении последующих 4–5 дней вновь измеряет показатели рН.

Увеличивается вечерняя доза препарата, тогда как остальные остаются неизменными. После получения среднестатистических данных во всех пробах мочи мы подобрали оптимальную дозу лекарственного препарата. То есть та доза Блемарена, при которой в утреннем — дневном и вечернем исследовании рН будут 7,0 — 7,2 это та доза, при которой осуществляется литолиз мочекислых камней.

После достижения этих показателей лечение необходимо продолжать не менее 1 месяца при камнях 1,5–2,0 см. При более крупных камнях лечение может потребовать более длительного курса.

Оптимальными показателями для растворения камня, являются средние. Показатели рН 7,0 — 7,2 необходимы для растворения камня, тогда как для профилактики рецидива и метафилактики достаточно держать показатель рН в диапазоне 6,6 — 6,8. При этих нейтральных показателях рН, как правило, не происходит кристаллизации и последующего камнеобразования. Рекомендации по анализу показателей и выбору дозировки корректируются амбулаторным врачом-урологом либо семейным врачом на протяжении всего курса. При достижении индивидуальной дозировки препарат принимается в течение 1–2 месяцев, после чего больному осуществляется ультразвуковое контрольное обследование с замерами размера камня. Ультразвуковое сканирование с тщательными замерами размера камня должно сопровождать литолитическую терапию на протяжении курса лечения. При камнях до 1,5 см этого курса бывает достаточно для полного растворения мочекислых камней в 80 — 85% случаев. При крупных камнях 2,0 и более см и камнях урата натрия и урата калия курс лечения занимает большее время. Нередко при крупных камнях (более 2,0 см.) бывает необходимо провести сеанс дробления камня на более мелкие фрагменты для повышения эффективности литолитической терапии.

Назначение цитратной терапии оправдано и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что дробление как уратных, так и оксалатных камней после цитратной терапии позволяет «разрыхлить», снизить плотность камня и разрушить его при меньшем количестве импульсов и более низких энергиях на мелкие частицы. Так, если без цитратной терапии, на дробление камня до 2,0 см требуется в среднем 1,9 сеанса ДЛТ (со средним количеством импульсов 2150+350), то после курса Блемареном аналогичный камень разрушался за 1,1 сеанса (со средним количеством импульсов 1400+230). (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002, Аляев Ю.Г. и соавт., 2003).

При этом фрагментация осуществлялась более мелкая с минимальным количеством фрагментов в 5–6 мм. Таким образом, для повышения эффективности сеанса ДЛТ, снижения риска травматизации почечной паренхимы высокоэнергетичными импульсами ударных волн перед сеансом показано назначение цитратной терапии (табл. 3).

Сравнивая результаты применения цитратной терапии у больных с впервые выявленным камнем и ее применением до и после ДЛТ, отмечают более высокую ее эффективность растворения камня в более короткие сроки у больных с разрушенным ДЛТ фрагментами и наименьшим количеством осложнений (табл. 4).

Таким образом, многолетние наблюдения, данные мировой литературы и полученные клинические данные свидетельствуют о том, что:

  1. Методом выбора лечения мочекислых (рентгенонегативных) камней является литолитическая терапия цитратными смесями — Блемарен (Blemaren «Esparma GmbH», Германия), эффективность которой составляет 80- 85%.
  2. Эффективность литолитической терапии во многом предопределяется как ответственностью и отношением к лечению самого пациента, так и контролем врачом-урологом за коррекцией цитратной метафилактики согласно рекомендуемой методике применения препарата и общим принципам лечения МКБ.
  3. Доказана целесообразность назначения препарата Блемарен, в предоперационном периоде перед ДЛТ и ПНЛ. Это приводит к изменению микротвердости и разрыхлению мочевых камней, при этом в сеансе ДЛТ требуется меньшее количество импульсов, в том числе высокоэнергетичных, для мелкодисперсного разрушения камня, а это в свою очередь приведет к повышению эффективности и меньшей травматизации почки.
  4. При мочекислых камнях более 2 см ДЛТ целесообразно проводить на фоне предварительно установленного внутреннего стента, что предотвратит риск обструктивных осложнений рентгенонегативными крупными фрагментами разрушенного камня.
  5. Назначение цитратной терапии (литолиз) необходимо начинать непосредственно после сеанса ДЛТ вместе с медикаментозной терапией, направленной на восстановление функции почек, и антибактериальной терапии

Список литературных источников:

  1. Пытель Ю.А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз — М.,1995.
  2. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В., Сура В.В., Варшавский В.А., Проскурнева Е.П., Шоничев Д.Г., Бритов А.Н., Елисеева Н.А., Балкарова О.В., Александровская Т.Н., Олейникова Е. Б. Уратная нефропатия — от «бессимптомной» гиперурикозурии до хронического гемодиализа. //Нефрология, 1997, № 3, т. 1, стр. 7 — 9.
  3. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Винаров А.З., Мартюшев А.В. 1st International Consultation on Stone Disease. Paris, 3–4 July 2001, Book of abstracts, N63, p. 63.
  4. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии — М., 2003.
  5. Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В. И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004, № 4, с. 20 — 24.
  6. Grases F., Ramis M., Villacampa A.I., Costa-Bauza A. Uric acid urolithiasis and crystallization inhibitors. Urol-Int. 1999; 62(4): 201–4.
  7. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С. Ф. Цитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза. Урология и нефрология. 1999, № 2, с. 34 — 36.
  8. Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дис. д-ра мед. наук. М., 2000.
  9. Каприн А.Д., Иваненко К.В., Иванов С. А. Лечение больных уратным нефролитиазом с нарушениями пуринового обмена — М., 2003.
  10. Руденко В. И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. Дис. док.мед.наук. 2004.
  11. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Дис… доктора мед. наук, 2003.
  12. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. К вопросу применения консервативной терапии у больных уратным нефролитиазом. 4-я литовская конф. урологов. — Каунас,1987. — С. 66 — 68.
  13. Пытель Ю.А., Чакалева И.И., Шемякин Ф.М. О некоторых биохимических изменениях в организме при цитратной терапии больных уратным нефролитиазом. Урология и нефрология. — 1972. — № 6. — С. 28 — 33.
  14. Сое F. L. Uric acid and calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983; 24: 392 — 403. 16
  15. Материалы Европейского общества урологов. Под ред. H. G. Tiselius, D. Ackermann, 2005.
  16. Tiselius H. G. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology. Eur Urol 2008; 2(1): 1–7.
  17. Дзеранов Н.К., Гришкова Н.В., Бойко Т.Ф., Голованов С. А. Условия проведения дистанционной литотрипсии при различном физико-химическом составе мочевых конкрементов. Урология и Нефрология, 1994, № 6 — С. 10 — 13.
  18. Ackermann D., Claus R., Zehnter C.H., Schreiber K. Towhat size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur. Urol. 1988; 15: 5–8.
Наверх